Человеческий фактор, или претензия к страховой компании

Кейс: Страховая компания отказала в согласовании медицинских услуг (ДМС).

В конце марта врач-педиатр поставила ребенку А., застрахованному по ДМС в одной из известных страховых компаний, диагноз «Ангина лакунарная, острый тонзиллит» и назначила проведение необходимых анализов (клинический анализ крови, мазок из зева на бета гемолитический стрептококк, мазок зев-нос на BL и др.).

А. по телефону страховой компании пытался оставить заявку на согласование медицинских услуг по назначенным исследованиям, в ответ — оператор отказалась согласовать проведение назначенных ребенку анализов. На просьбу разъяснить причину отказа последовал ответ «Так работает страховая компания». А. не раз просил назвать реквизиты документа или приказ Минздрава, на основании которого данные исследования не могут быть согласованы страховой компанией, а также предлагал оператору представиться, назвать фамилию, имя,  переключить на ее руководителя для урегулирования возникшей спорной ситуации и получения соответствующих разъяснений, однако просьбы снова не были выполнены без объяснения причин, и в завершении разговора оператор бросила трубку и отключилась, отказавшись продолжать разговор.

Посчитав подобное поведение при оказании услуг по договору страхования недопустимым и свидетельствующим о полном неуважении и пренебрежении интересами клиентов, низком уровне квалификации работающих сотрудников, А. обратился ко мне за оказанием правовой помощи в составлении претензии.

В претензии мы указали, что отношения, возникающие из договора страхования, регулируются в том числе нормами Закона РФ «О защите прав потребителей» от 07 февраля 1992 года № 2300-1 о праве граждан на предоставление информации, об ответственности за нарушение прав потребителей, о возмещении вреда, о компенсации морального вреда. Действиями оператора нарушено право А., предусмотренное ч.1 ст.8  Закона РФ «О защите прав потребителей», на предоставления необходимой и достоверной информации об оказании услуги по согласованию проведения медицинских анализов. Статьей 12 указанного Закона РФ предусмотрена ответственность исполнителя за ненадлежащую информацию об услуге страхования. Если потребителю не предоставлена возможность незамедлительно получить при заключении договора информацию об услуге, он вправе потребовать от страхователя возмещения убытков, сумму которых страховая компания вправе впоследствии взыскать в порядке регресса с недобросовестного оператора. В случае отказа в удовлетворении претензии А. будет вынужден обратиться в орган, осуществляющий страховой надзор (Банк России) по поводу некачественного оказания услуги по договору страхования, а также — в суд с аналогичным требованием и взысканием судебных расходов, а также неосновательного обогащения и морального вреда.

Основания для удовлетворения претензии оказались бесспорными, и после ее рассмотрения и проверки страховая компания согласилась с изложенными доводами и оплатила сумму за оказанные медицинские услуги по забору анализов.

Если вам нужна правовая помощь в составлении претензии или других документов  —  позвоните мне или оставьте свою заявку!